WORLD RECORD &
WORLD JUNIOR RECORD APPLICATION FORM
DEMANDE D'HOMOLOGATION DE RECORD DU MONDE & RECORD DU MONDE JUNIOR
1.
Event
☐ Men’s (masculines) ☐ Women’s (féminines) ☐ Mixed (mixte)
Length
of
event
/
Distance de l'épreuve
Stroke (freestyle, backstroke, butterfly, breaststroke or medley)
Style (Nage libre, dos, papillon, brasse ou quatre nages)
2. Length of course (check one) /
Longueur du bassin (indiquez-en une)
☐
25 metre
☐
50 metre
3. Name and country of swimmer
Nom et nation du nageur.
4. Date of Birth * (* please add copy of passport or ID)
//
//
Date de Naissance * (* SVP ajouter copie passeport ou CI)
Day _ JJ
Month _ MM
Year _ AA
5. Relay team names in order of competing
/ Noms des relayeurs dans l’ordre du relais
DOB
/ DDN *
1. dd/mm/yyyy
2. dd/mm/yyyy
3. dd/mm/yyyy
4. dd/mm/yyyy
6. Local time and date of race
/ Heure et date de l'épreuve
7. Time /
Temps.
8. Name of the competition /
Nom de la competition
9. City at which the race took place and name of pool
Ville où l'épreuve a eu lieu et nom de la piscine.
10.
Manufacturer of Electronic Equipment.
Fabricant de l'équipement électronique
11.
Name of the Federation approving this application.
Nom de la fédération qui approuve cette demande.
12. Was the course measured by a qualified person in accordance with SW 12.6 and SW 12.14 (
Print name)
Le bassin a-t-il été mesuré par une personne qualifiée en accord avec les règles FINA SW
12.
6
et SW
12.
14
(Nom)
Please add a copy of the certification to this form (SVP ajouter une copie de la certification à ce formulaire)
13. Was the water still? /
L'eau du bassin était-elle calme?
14. Was the race in an indoor or outdoor pool?
L'épreuve a-t-elle eu lieu dans une piscine couverte ou en plein air?
15. Please indicate the following relating to the swimsuit worn by the swimmer(s):
Veuillez indiquer l’information suivante pour le maillot de bain (s) porté par le nageur(s)/nageuse(s)
16. Manufacturer /
Fabricant
17. Model /
Modèle
18. FINA Approved Number /
Numéro d’agrément de la FINA
19.
Has the swimmer submitted to Doping Control within twenty-four hours after the race
Le nageur/nageuse a-t-il subi un contrôle de dopage dans les vingt-quatre heures suivant la course ?
20. Where did the doping control take place?
Où le contrôle de dopage a eu lieu ?
21.
Who supervised the Doping Control? (Print name and the agency)
Qui a conduit le contrôle de dopage? (Ecrire le nom et de l’agence)
22. In my opinion all FINA Rules have been met /
A mon avis, toutes les règles de la FINA ont été respectées.
23. Name of referee:
Nom de l'arbitre:
Signature of referee (Signature de l'arbitre)
NOTE: World Record & World Junior Record can be established only in fresh water (SW 12.11)
/ Le Record du Monde & Record du Monde Junior peut être établi dans l'eau
douce uniquement en accord avec la Règle FINA SW 12.11 //
All applications must be sent to the Executive Director of FINA in accordance with FINA Rule SW 12.
/ Les
demandes d'homologation doivent être adressées au Directeur Exécutif de la FINA en accord avec la Règle FINA SW 12. //
In order to have this application approved, a negative
doping test certification must be attached
(SW 12.1
4
and DC 5.3.3) / Afin de pouvoir approuver cette demande, un certificat de contrôle de dopage négatif doit y être joint (SW
12.14 et DC 5.3.3).